连续多年顺利参保“沪惠保”，今年续保却突然遭遇“双重限制”：主险被系统认定为“既往症人群”，赔付比例大幅下调，去年正常投保的附加险也直接“核保不通过”，无法续保。市民臧老伯向“新民帮侬忙”微信公众号求助，自己仅在去年做过胃息肉、结肠息肉两项良性息肉的微创手术，没想到投保竟然受限。为此，臧老伯多次致电“沪惠保”客服热线，却始终无法得到明确回复获知具体原因，这让他既困惑又焦虑。

老伯续保

突遭限制

臧老伯和老伴多年持续参保“沪惠保”，从未中断。自去年起，两人在129元/人的基础主险之外，同步加购了“沪惠保-特定疾病保险”附加险，投保全程顺利。

据了解，2026年度“沪惠保—特定疾病保险”保费为50元/人，保障多种恶性肿瘤（肺癌、结直肠癌、肝癌、淋巴瘤、胃癌、肾癌、白血病、骨髓瘤、食管癌、乳腺癌、前列腺癌），经核保通过后，可按年龄段最高享受20万元定额赔付，是市民基础医保之外的重要补充保障之一。

2026年度“沪惠保”于5月底开启投保通道，保障周期为2026年7月1日至2027年6月30日。投保通道开放后，臧老伯第一时间为自己和老伴办理续保，总计保费358元。然而提交投保时，系统直接提示臧老伯个人附加险“电脑核保不通过，不予承保”，但页面未同步展示任何拒保依据。

投保页面显示“电脑核保不通过”

与此同时，臧老伯发现另一处关键变化：虽然自己仍可购买主险，但系统已将其划入“既往症人群”。根据“沪惠保”的《产品说明书》，既往症与非既往症人群赔付标准差异极大，以“国内特定高额药品费用保障金”为例，非既往症人群赔付比例为70%，既往症人群仅为30%，保障力度大幅缩水。同样，关于他为何被划入“既往症人群”，投保页面上也无相关情况说明。

被“沪惠保”划入“既往症人群”

官方客服

难以解释

让臧老伯难以理解的是，2025年度投保时，他的保单明确标注为“非既往症客户”，主险、附加险均顺利承保。仅时隔一年，投保状态却出现了如此截然相反的“巨变”：不仅买不了附加险，还被戴上了“既往症人群”的帽子。

据臧老伯讲述，他仅在2025年接受过两项常规微创手术，分别为增生性胃息肉、多发性结肠息肉切除，两处病灶活检结果均为良性，且结肠息肉微小，术后身体状况良好。臧老伯据此推测，此次被认定为“既往症人群”，导致“赔付标准大幅度降低”和”核保不通过”，大概率或与这两项常规息肉手术相关。

为核实具体原因、厘清投保争议，臧老伯连续多日多次致电“沪惠保”官方客服热线寻求答案。但客服均表示，相关核保结果由后台大数据系统自动判定，一线客服无权查看具体拒保明细、判定依据，无法给出合理解释，也不能提供针对性解决方案。

认定方式

引发质疑

对于此次被划为“既往症人群”的结果，臧老伯提出相关质疑。他认为，若确实源于自己去年的息肉切除手术，保险平台将其直接判定为高风险情形并启动诸多限制措施，属于简单的“一刀切”核保，对于投保人而言“十分不合理”。

臧老伯仔细对照查阅了《2026版“沪惠保-特定疾病保险”项目产品说明书》中的健康告知条款。文件明确规定，投保受限情形为：目前或曾经患有未明确诊断为良性的胃息肉、肠道肿物或息肉等相关病灶。换言之，条款限制的是“性质不明、存在风险隐患”的息肉病灶，并非已确诊良性、且已切除的息肉病史。

臧老伯强调，自己可随时提供完整的病理报告佐证病史情况。

我在2025年切除的胃息肉、结肠息肉，术后病理报告均明确为良性，病灶早已完整切除，完全不在条款列明的拒保范围之内。

同时，臧老伯指出，平台大数据核保疑似存在判定偏差，直接将“已治愈的良性息肉病史”笼统认定为高风险因素，无视明确的病理诊断结果和产品条款界定。在臧老伯看来，将“良性病灶、已切除治愈”的既往记录，直接等同于“投保高风险”，缺乏医学依据和条款支撑，核保判定过于粗放、不够精准。

核保结果

无法申诉

针对臧老伯的诉求，帮忙君多次联系“沪惠保”官方客服对接采访事宜，但截至发稿仍没有得到回应。随后，帮忙君又以市民身份致电咨询，客服证实，所有核保异常、既往症认定、拒保结果均由后台系统自动生成，人工无法查询具体原因，且平台未设置人工复核、异议申诉通道，核保不通过结果无法申诉更改。

不明不白被拒保、被归类，不仅影响后续权益的保障，更让人心里很不安。

臧老伯指出，市民认可“沪惠保”普惠保障的价值，也愿意持续参保，但大数据自动核保“只给结果、不给原因”的模式，让投保人往往陷入“被认定”“难申诉”的无助境地。

臧老伯希望，承保机构能够优化服务流程，公示清晰的核保判定标准，针对大数据提供的异常核保结果，开展科学且必要的人工精准核保，并对参保市民提供更为详尽的明细说明和申诉渠道，给出合规、透明、有据可依的处理结果。让市民清楚知晓“被拒保”和“既往症认定”的具体原因，这样既能理性规划家庭投保方案，也能让普惠保险服务更透明、更精准、更有温度。

对此，帮忙君将继续关注。

帮侬忙工作室

策划 | 钱俊毅

文字 | 夏韵

摄影 | 受访者

编辑 | 钱俊毅姚储杰

编校 | 杨叶